本土文化與心理治療
文榮光
文榮光診所院長
高雄仁愛之家附設慈惠醫院顧問醫師
預定發表於2013年11月10日
「台灣醫學半世紀-當代醫學月刊創刊40周年紀念演講會」
（交稿日期：102.08.09）
精神醫學的多重領域中，文化精神醫學是關注，文化及其相關因素如何影響或關係到人類的精神疾病與精神健康的次專科學問。相對於全球化的文化潮流横向影響，本土文化的縱深傳承作用同樣强而有力，且關係到現代人的身心靈健康。心理治療做為精神醫療的一種主要方法，因涉及心理社會文化等學科的理論與技術，自然成為文化精神醫學研究的重要課題。
做為「台灣醫學半世紀」這個專題的文章之一，身為資深精神科醫師，也是當代醫學月刋的創始社員之一，筆者以台灣的本土文化與心理治療為題，加以綜合回顧與論述，希望在台灣半世紀的當代醫學光譜中，可補强人文醫學的柔弱光彩。
從文獻回顧及筆者過去四十年的見聞經歷中，曾文星教授(1935-2012)在這方面的著作是最豐富，最具代表性，也是集大成的文獻。他所寫(或編)的中文書籍，內容深入淺出，縱横古今中外，對中文讀者而言，易讀易懂，特別能同感共鳴於相同類似的本土文化歷史語言的脈絡之中。
懷念文化精神醫學領航者曾文星教授
曾教授是台灣台南人，也是當代醫學月刊社員的老朋友。於1972年，台灣退出聯合國後，應聘為美國夏威夷大學醫學院精神科副教授，定居檀香山。他於2001年用英文出版的「文化精神醫學大全」(Handbook of Cultural Psychiatry)[1]，獲美國文化精神醫學會頒發「學術創作奬」。他的學術成就在他2005-2009年被推選為世界文化精神醫學會創會會長時，達到最高峰。他有關文化與心理治療的中英文專書此時也更加成熟。
令人意外的，曾教授不幸於2012年6月21日突然因病去世。至今筆者心中常常懸念這事，似乎仍未能完全接受這個事實。混雜著意外與不捨的沉悶心情，常想著如何去悼念這位同是台大精神科科友的啟蒙老師。如今，藉著撰寫這篇文章時，筆者也把研讀他有關的著作以及過去四十年來和他接觸的心得，針對他在本土文化與心理治療相關議題的貢獻寫出來，期許是對他的致敬與懷念。
文化的定義可精簡說成是一個社會成員特有後天習得的行為類型的一套統合系統，是人為而非生物基因遺傳的結果。從人類學的觀念來說，文化的範圍包羅人類生活萬象，可區分為較具體的物質文化，及較抽象的制度文化與精神文化等。較具代表性的內涵是生活器具、宗教信仰、語言文字、典章律法、習俗與藝術等等。若化約為一句話來做定義，文化可說是社會價值系統的總和。
人類的醫學及醫療體系的產生與發展，乃是求生存與繁衍的演化價值所促成的結果，必然是人類文化內涵中一個重要的領域。從生病、受苦、受傷或受害患者的生病行為：包含從難過、不安、痛苦等感覺、症狀認知、到求助、及治療或醫療行為等的一系列過程與經驗，每一環節其實都受到文化的影響。醫學人類學做為文化人類學的分支，正是人類生老病死與衛生保健、生病行為與醫療行為等文化現象的學問。而文化精神醫學又是醫學人類學與精神醫學的重要領域。今引曾文星教授的話來說，其主旨為「以文化的角度來探討精神醫學各方面的事情」[2]。本文所探討的主題正是文化精神醫學關注的主要課題。
文化取向的心理治療
心理治療的簡單定義是「以心理學的方法來醫療心理問題」。在曾教授所編著的「文化與心理治療」一書[3]，對於「本土」(Indigenous)的中譯為「土著」。他用「土著民俗性的心理輔導」來和「現的主流心理治療」做對照研究與論述。前者包括：巫醫(薩滿信仰系統的)、占卦、求籤、算命等，算是廣義的心理治療。後者包括：精神分析、認知治療、行為治療、個人或團體、婚姻及家庭治療等，可算是狹義的心理治療。曾教授一生歷經三種文化[4]，博學多聞、見多識廣，且著作等身。他提倡所謂「跨文化心理輔導」，强調「在醫患兩者間的關係溝通的方式、輔導的要領與治療上的目的等，都深受文化因素的直接影響。」，他呼籲學者，「去瞭解求治(醫)者的文化背景，而施予配合文化的心理輔導(治療)」。因為文化的因素可說無所不在，即使同為漢族，台灣與中國各地的文化因素有所不同，即使同為台灣住民，各地不同族群或社區的文化因素也有差異；更甚者，較微觀的看來，同一社區的個別求醫者與醫療者之間的文化因素也有個別差異。個人的價值觀與生活經驗(可說是迷你文化體系)，必將影響其心理問題與病理的形成與演變。其心理輔導或治療的成效如何，將取決於治療者能否有效調整其理論、策略、與技巧，以配合個人的文化背景因素，免於其差異的不良影響。醫患之間的治療關係(Therapeutic Relationship)的好壞程度將決定治療的成效如何。良好的治療關係是成功的一半，而「文化取向的心理治療」一開始即有利於建立好的治療關係。
「他帶領世界走向我們」
在一般的醫療互動情境中，醫療者往往習而不察文化因素的差異作用，自然而然應用過去所學及日常養成的全球化(所謂後殖民主義，現代主流文化)醫療思維模式去服務病患，常常發生配合度不佳等格格不入的障礙。特別是在心理治療(或諮商輔導)的服務情境，這種「文化不相容」(Cultural incompatibility)的現象更明顯。因此，曾文星教授以畢生心血融會貫通東西文化與心理治療學理，在國際學界率先倡導「文化取向心理治療」的論述與教學，可說是令人敬佩的傑出貢獻。世界文化精神醫學會推崇他是學界巨人與君子。在這個領域中，學術成就如此備受肯定學愛戴的華人精神醫學家，曾教授可說是第一人。在受聘擔任世界衛生組織的顧問期間，曾多方協助第三世界國家與地區推動精神健康服務。在1980年代之後，他則積極協助中國重點都市精神醫學機構做心理治療的講學與研究，並且在他任教的夏威夷大學與東西文化中心培訓世界多地的訪問學者。筆者在1984年也曾去過一個梯次兩個月，進修課程皆以「文化與精神健康」為主。
中國北京北醫六院的叢中悼念曾教授時，感激「他帶領我們走向世界」。過去三十年，對於較冷門柔弱的中國精神醫學與心理治療相關學界，曾教授在中國本土文化與全球主流文化之間，扮演啟蒙交流與因勢利導的導師角色。雖然礙於中國與台灣之間的政治顧慮而鮮少在台灣和學界互動，但從他的中英文著作中，卻可領會全球各種不同文化體系，有關精神醫療與心理治療的本土傳統特色與現代演變風貌
，讓讀者似乎有「他帶領世界走向我們」的感受。可惜的是，他的著作有意無意中，忽略了台灣過去三十年在文化心理治療學上的發展與內涵。因此，本文試圖簡介與補充過去四十年來，台灣在這個領域中，特別和醫療相關的發展概況。
本土心理療癒的倫理論述
台灣本土文化和醫療保健行為的關係密切，自古以來即是民眾日常生活的一部份。從文化主位(emic)的立場來看，民俗宗教信仰與治療行為，例如乩童(另稱巫醫)或通靈者媒介自然力量的指引、告誡、或輔導，以及各種儀式或象徵行為來「辦事」助人，或治療求助者或患者，都是習以為常，不足為奇的事。然而，從文化客位(etic)的立場來看，則加以現代主流文化中相關人文科學或自然科學(含生物醫學)的研究論證與詮釋。例如乩童本身修練養成調控變化自己意識狀態(Altered state of Consciousness簡稱ASC)的能力，按照薩滿信仰(另譯為巫宗教)加上台灣民間融合儒釋(佛)道三教的信仰，建立和求助患者的信任關係，在雙方溝通互動時，對患者的困惑苦難或疾病賦予新的詮釋意義，强化信心與倫理道德價值，然後給予民俗治療儀式，或指點迷津，以鼓勵或暗示，或引導患者尋求高明醫療機構的治療。
就筆者較熟知的人事物而言，有關台灣乩童與靈媒，及其他民俗醫療的學術研究，過去半世紀以來，由中央研究院李亦園等領導的團隊，台大精神科林宗義領導的團隊(曾文星當時即為成員之一)，以及後來美國哈佛大學凱博文(Arthur Kleimman)領導的團隊(當時筆者也是成員之一)，還有來自日本的藤崎康彥等，皆做過很好田野調查與論述發表。此後，在跨世紀的十多年來，台灣文化心理學者余德慧與余安邦等所領導的團隊，以及中研院歷史語言研究所林富士的團隊，對靈媒與乩童的相關研究，既廣又深，繼往開來，不僅清楚交待民俗醫療的文化歷史脈絡，而且推陳出新，開創台灣後殖民時代的本土心理療癒的倫理論述。他們的經典及代表著作，都是瞭解台灣半世紀以來本土文化與心理治療的重要參考，實在值得醫界有興趣同仁抽空閱讀。其中凱博文用英文發表的專書：Patients and Healers in the Context of Culture(在文化脈絡中的病人與醫者)[5]在國際學界備受重視，常被參考引用，台灣本土文化中的民俗醫者，童乩或乩童，也廣為人知。另外，余德慧所著「台灣巫宗教的心靈療癒」[6]，余安邦所編「本土心理與文化療癒」[7]，及林富士所編「宗教與醫療」[8]等都是資料豐富且創意深遠的中文專書。特別是余德慧刻骨銘心，以患者生活世界及倫理主體為取向的心理療癒之道，令人激賞。
與專業醫療體系分庭抗禮的民俗醫療體系
筆者對民俗醫療文化，從醫學院畢業前的好奇，到擔任精神科住院醫師時的接觸，讓自己逐漸發展出對文化精神醫學與心理治療的研究興趣。經過將近四十年的臨床服務、教學、研究與管理的歷練，漸漸體會過去所學的醫學理論與醫療方法基本上是西醫(西方醫學)體系的學問，正是現代主流文化，特別是來自美國的思維、語言與價值觀。為了在醫界能學有所成，並獨當一面，貢獻所學，筆者也投入了汲汲營營力求上進的忙碌生涯中，相對忽略了置身於本土傳統文化的生活世界的重要性。筆者反省過去研究腎虧症候群[9]與性神經衰弱症[10]、龍發堂收容精神病患的民俗療法[11]、精神病患靈魂附身現象、以及乩童或靈媒民俗醫療的行為等觀察研究[12]。還有，近年來對於憂鬱症及邊緣人格障礙的心理治療的研究[13]等，自覺所採用的理論架構與評估方法，大致上是西醫體系的臨床精神醫學、精神病理學、分析取向的精神動力學、流行病學、腦神經科學，及有限度的人類學民族誌的範疇。引用的理論模型是所謂生物-心理-社會文化三層次的架構，對研究議題論述的立場是文化客位的理性超然、實證科學的主張。在面對患者屬「靈」的信仰與問題時，較難充分站在文化主位的立場「將心比心」做溝通、評估、與診療。特別是在當前生物醫學與基因科學强勢主導全球化醫療文化潮流之際，在本土文化脈絡中，充滿活力與豐沛資源的超自然靈性與宗教信仰、及民俗醫療等議題，則相對被冷落，在醫界乏人問津。
事實上，民俗醫療這個次專業體系的規模並不比中西醫兩個專業體系合起來的較小。根據內政部及衛生福利部的官方統計，登記在案的寺廟和教堂總數，分別為11,968家和3,342家。而醫院(507家)和診所(20,628家)合計為21,135家。表面上，似乎中西醫體系較大，然而，若將未登記在案的神壇(非正式估計，至少可達1萬以上)算入民俗體系內的話，則可知根深蒂固，歷史久遠的台灣漢族本土醫療文化的勢力之龎大，實則已超過專業醫療體系(如附表)。
2011年台灣醫療院所與寺廟教堂概況對照表*
*資料來源：行政院衛生署2011，內部政統計處2012。
#據內政部2011年估計未立案神壇道場約近10,000家，故寺廟加神壇總數已超過醫 院加診所總數。
傳統儒釋道與靈的信仰彌補現代醫學科技的不足
根據中研院台灣社會變遷基本調查計劃2010年第六期第一次的統計，台灣民眾宗教信仰，屬於民間信仰(其教義混合儒、釋、道和薩滿教而成)(或稱民俗宗教者)，佔34.2%，若加上較純的佛教(21.7%)和道教(15.7%)，加起來總數約71%都算是本土宗教的信徒(雖然信仰程度不一)。根據筆者過去的調查[14]，在一般社區中，大約有61.7%相信有靈魂附身這回事，而約1.7%曾有過被附身經驗。此外，精神分裂症患者(病情較重的精神病)約81%曾求助乩童做民俗醫療。相對地，病情較輕的神經症(或稱精神官能症)則只有25%。筆者過去常感慨，相信靈魂存在的民眾佔絕大多數(含半信半疑者)。而且，科技越發達，宗教信仰與靈修靈療活動也越興盛[15]。然而，西方主流文化引進台灣的各種心理治療模式，半世紀以來並未受到一般民眾的歡迎。一般患者直覺求助於精神科或心理治療是精神或心理有毛病，「沒面子」的羞恥或污名，因而諱疾忌醫。相對地，日常生活中若受到刺激、警嚇、創傷、倒霉、不幸、不如意時，或真有精神疾病時，一般人卻可公開張揚去尋求「收驚」治療。
為何求助行為有這麼明顯的差別？關鍵在於西醫精神醫療或西式心理治療的理論取向中少了「靈」(魂)(spirit)這個建構。靈療者(如乩童)經常轉達神明對患者(與求助者)的「診斷」為「卡到陰」(常指孤魂野鬼)、「中了邪」、「沖犯到(無形者)」、「嬰靈作祟」、「被放符(或放蠱)」、「前世相欠債(冤家枉魂)」、或業障等因果事故。而「八字輕」或天生「陰陽眼」(可通靈)等也常被用來解釋為何容易生病或幻覺靈異等現象。靈的建構無疑地彌補了人本世界中，生老病死、悲歡離合等人生際遇不可避免的有限、缺憾、無奈、與不幸。靈的信仰為俗世諸多罪孽、苦難與邪惡亂象提供無限包容與救贖，復歸平衡與圓滿的寄託與歸宿。民俗醫療之能發揮心理療癒的力量，用余德慧的話說，「受苦者處於倫理的難處，從而需要一種心理求助來為其解除這些規範桎梏，並將之送往一個重構人與人之間關係秩序的再倫理化道路。…另一方面在地的救助系統，如同患難朋友間的結拜或求巫問神的宗教療癒，也出現以「倫理性照顧」為本質的心理療癒或復育歷程」[16] 。
「要神也要人」與身心靈兼顧模式
總之，「靈界」這個建構彌補了生物-心理-社會文化三層次理論模式的不足。靈療的存在與演義正可修補現代狹義心理治療疏離患者倫理主體，並忽略倫理照顧的侷限與缺失，加上資訊科技的發達與普遍，本土文化與全球文化的交流與互動越來越密切。患者與醫者都有機會接觸較偏重個人主義價值(例如自我心理學)與實証主義(例如腦神經科學)的西方狹義心理治療方法。同時，也接觸較偏重家庭群體價值及傳統倫理與關係主義的本土廣義心理治療方法。
過去三十多年來，解嚴後的台灣，隨著民主法治與人權自由的倫理價值有所保障，如今，不同醫療保健體系各自的發展愈趨成熟，彼此之間分工合作，相輔相成的關係也愈趨可行。就筆者熟知的龍發堂為例，目前已完成合法化的建置，同時也和現代精神醫療體系有所合作，但仍由其民俗宗教團體做主，逐漸朝國內教會或佛教道教等團體所捐助的醫療機構模式發展。筆者稱這樣的演進趨勢為「要神也要人」與「身心靈兼顧」的模式。
和本土文化相容的心理治療方法
至於醫者如何對患者具體實施和本土文化相容的心理治療方法，則有下列考量要點。
一、建立好的治療關係：
本文所指心理治療是由醫療相關專業治療者(醫師與心理師等)和患者建立治療關係，而用心理學的方法處理、解決患者的心理問題。依照這樣的狹義規範，來執行心理治療，並申請健康保險醫療給付，所能做的相當有限，治療者和病人對此也期望不高。就精神科門診的服務而言，大部份病患求助的問題是症狀(身體化的語言)，少數才會主訴心理或家庭社會的問題(心理化的語言)，至於靈異或宗教信仰的事或問題，絕少會被提出(患者並不認為這是治療者的服務項目)。一開始治療關係的好壞決定治療成功與否的一半。在首次會談診察時，治療者即瞭解評估患者及其家屬陪伴者(大部份都有之)，如何「找上門來」。除了主訴的問題之外，患者自己及家人如何認知、感受、與對待該症狀或問題，以及求助的期望是什麼。治療者對這些生病行為(Illness behavior)採取同感聆聽與非批判性的接受態度做互相溝通，將是建立好的醫療關係的最佳保證。也是心理治療的基本功夫。同時，治療者在初診時宜注意患者和家屬關係如何，並盡量和家屬維持良好關係。因為大部份患者的「自己」是和家人分不開的。在本土文化中，好的醫療關係意味著醫者和病家一體的友善信任關係。
二、應用適合本土文化脈絡的心理治療理論模式：
首先宜從患者的家庭背景、成長經驗、與生活史中，瞭解評估他或她的宗教信仰與人生價值取向，還有，人際關係(特別是與親人伴侶的關係)、自己的個性、與自我的省思與心事等如何。人活在生物-心理-社會文化人文生態系統之中；傳統與現代，本土與全球文化環環相扣的外在世界裡。在人的心靈內在世界中，本地患者的生病求助行為，不知不覺中，已受到相對強勢的傳統家族中心主義、關係主義，儒家中庸仁愛、道家無為超脫、佛家因果無我，以及「天人合一，身心一體」的中醫思想的影響。此外，患者是否曾參與，如本文前述台灣民間盛行的民俗宗教薩滿信仰，及靈修靈療活動。這些都是心理治療擬訂策略與合約時，須先瞭解評估拿捏的參考資訊。
若患者能信任與接受治療者，則依其病情診斷類別與嚴重程度如何，擬訂支持型(短程)，再教育型(中程)，或深度型(長程)的心理治療會談療程。筆者發現治療理論與哲學思想的運用須配合患者個人生病行為的文化脈絡來衡量。如果他或她的失眠與憂鬱是類似婆媳與夫妻之間三角關係的糾紛失和而引發，患者既不滿又無助且自責，甚至有自殺意念時，原則上採取身心靈整合(或稱統合)模式標本兼治的策略。一方面建議患者接受藥物之治標治療，以改善睡眠、平穩負面情緒、且預防衝動自傷或自殺的危險。另一方面，建議做自我調適的努力，來處理難以解決的人情關係的難題。在「個人已」(想要為自己而活)與「關係已」(須為家人或他人而活)的訴求互相矛盾難以兼顧時[17]，筆者常引用法鼓山已故聖嚴法師的處世名言，「面對它、接受它、處理它、放下它」，供患者參考。另外也常建議患者參考近年來流行於全球心理治療學界，源自禪修原理的正念減壓(Mindfulness-Based Stress Reduction，簡稱MBSR)認知行為治療的理念與書籍[18]，配合健康取向生活型態的調整(如運動、瑜珈、健走等)，逐漸學會自我調適的方法。如果治療關係維持良好，則上述支持型或再教育型的心理治療對大部份的患者而言，效果良好。患者多半能逐漸重獲身心靈平衡與人際關係的和諧，而其潛在道德生活(相當於靈性層次)上的混亂情境也會逐漸復原。
三、值得認識靈學、巫宗教、與民俗醫療：
誠如曾文星等學者所言，東方社會的患者較能接受直接明示與支持型的心理治療模式，相對較難接受西方分析取向或內省洞察的治療模式。可能的原因是來自傳統文化脈絡的影響。本地精神科患者傾向把內在心理問題外在化。常見的是身體化，例如慮病症，或較少見的是靈異化(意識狀態的解離作用)，例如靈魂附身症。若患者在精神科就醫治療諸如焦慮、恐慌、失眠、與憂鬱症時，同時尋求民俗醫者(如乩童)的療癒，治療者宜以尊重接受的態度去瞭解其詳情，並鼓勵採取「要神也要人」的策略，相輔相成。唯對於特定民俗醫者及其方法信譽如何，做審慎評估，是考慮是否給予合作態度對待的必要功課。
近年來，台灣市面上已可見靈學或靈魂學的專書銷售[19][20]，且在媒體上常見其大篇幅廣告。書中也引用近年來腦神經科學與認知心理學的諸多發現，例如大腦中預設模式網路(Default mode Network)，納入靈魂學的論述語言中。反觀過去四十年來，就筆者所知，醫學系的課程中缺少有關靈學或巫宗教與民俗醫療等相關教材。若醫師或其他醫療相關專業人員的養成教育中也能接觸這頪屬於醫學人類學、文化心理學、與文化精神醫學等的課程，將有助於本地醫療工作人員強化「文化取向」及患者「主體取向」心理治療的能力，提昇本地患者的心理治療服務效能。
四、仁心仁術的心理治療者：
值得一提的是醫者本人的能力與品德如何，是治療成效的終極指標。就心理治療而言，這樣的利害關係更加明顯。畢竟心理治療是靠治療者的語言與非語言行為來進行療程。因此，若有志成為一位仁心仁術的心理治療者在磨鍊養成過程中，勢必要付出相當代價。治療者若對患者的病症與苦難、及其嚴重度、或複雜性，或高難度產生退却、逃避、或排斥心態，而採取治標的症狀治療策略，則治療關係難以建立，更談不上心理治療。「心病心藥醫」，自古銘言即講究仁心仁術，崇尚儒家的仁愛胸懷。不過若能濟世救人，即使成為一位承受重担，包容苦難的「受傷的醫者」，也很值得。近四十年來，韓國心理治療界提倡的「道」心理治療，即要求治療者先淨化自己的心靈，摒除私心私慾，並發揮仁愛同感(empathy)的精神，以悲憫熱情去化解患者冰凍顫抖的心靈，帶給他們溫暖的春天。這種心療的功夫與境界，實已超越狹義心療的水準，可說是融合儒道哲理[21]與倫理美德而成的本土深度心理治療。
結 語
筆者回顧個人過去四十年的醫學專業生涯，從醫學中心級的機構，到現在算是「自由業」的基層診所開業工作，深感人生「活到老，學到老」，感觸很多。如今進入老年後，才覺悟以前太在乎「成就」，心靈上大部份時空被「向前衝、向上看、向西方學」的意志與慾望所佔領。過去筆者在現代全球化主流文化影響下的台灣醫療生態環境中，投入冷門的精神醫學拓荒工作，同時接受生物醫學與實證醫學的磨練與考驗。雖然也注意到本土文化與民俗醫療的價值。但實際上並未真正去探討「整合」、「兼顧」、或「合作」的重要議題。
如今，自己在第一線直接照顧社區患者，真正在乎的是，他們的病症苦難是否能經由自己的醫治與努力而痊癒。若見到某些活在「悲慘世界」似的患者，從高度自殺危險的情境中，因治療而扭轉康復，既感激又微笑的說，”醫師，您是我的貴人”，這才是真正值得醫者在乎的「成就」。
在此引述醫學人類學家凱博文的話，醫者常常要面對「一種人類共同面對的狀況，其核心是喪失、威脅、與不確定的生命經驗，這是真實道德的主要戰場」[22]。我們要「擁抱熱情，勇敢前行」，而「熱情意味著必須忍受痛苦，認真接受人類處境的限制」。有句台灣民間流行的諺語，「歡喜做，甘願受」大概就是這個意思。心理治療之所以是重要的醫療方法，乃因為其利害關係在於「生死一念之間」，且「心病需要心藥醫」。感謝當代醫學月刊邀請筆者投稿。期望本文的發表，能多少彌補筆者成為「當代醫學逃兵三十多年」的愧疚感。
全文完
參考文獻
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發表於 2014-7-6 21:27:09
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